خانه / آشنایی با تجهیزات پزشکی / کامل ترین مرجع مدهای تنفسی ( تنظیمات ) ونتیلاتور

کامل ترین مرجع مدهای تنفسی ( تنظیمات ) ونتیلاتور

مدهای تنفسی Ventilation Modes

بسته به اینکه بیماران از نظر تنفسی در چه حالتی هستند مدهای تنفسی مختلف برای آنها وجود دارد:

تنفس اجباری کنترل شده Controlled Mandatory Ventilation CMV

در این مد، تنفس با حجم مشخص شده به فواصل زمانی ثابت اعمال می شود و تلاش بیمار برای تنفس خودبخودی در این مد بی تاثیر است این حالت برای بیمارانی مناسب است که اصلا تنفس ندارند مانند ارست تنفسی یا در مواردی که نمی خواهیم تنفس داشته باشند مثلا در ساعت اول بعد از جراحی قلب که تنفس بیمار کوتاه بوده و با هیپوکسی همراه است و باعث زیاد شدن ضربان قلب شده و در نتیجه به قلب و بخیه ها فشار وارد می کند.

تنظیم حجم جاری (TV یا Tidal volume ):

حجم جاری، حجمی از هواست که در طول یک دم به وسیله ونتیلاتور به بیمار داده می شود. میزان آن معمولاً برای بزرگسالان ml/kg 15-10 می باشد. افزایش حجم جاری بیش از ml/kg 15 منجر به باروتروماخواهد شد. حجم جاری مناسب می تواند حجم دقیقه ای کافی را برای بیماری فراهم نموده و ازبروز آتلکتازی پیشرونده در وضعیت خوابیده به پشت نیز جلوگیری نماید .

 انتخاب طرح های موج جریان هوا Flow wave pattern

  در ونتیلاتورهای جدید می توان الگوهای مختلفی را برای دم و بازدم بر روی دستگاه تنظیم نمود که براساس حداکثر سرعت جریان در شروع یاخط دم محاسبه می گردد. بعضی از این الگوها مختصراً مورد بحث قرار گرفته است.

  A) طرح ( مربعی یا پیوسته ) :

  جریان دم با حداکثر بلافاصله در شروع دم تحویل گردیده و در شروع بازدم به طور سریع قطع می شود .

  B) طرح ( سینوسی ) : سرعت جریان دم به تدریج افزایش و به طور ناگهانی کاهش می یابد.

  C) طرح ( صعودی ): سرعت جریان به تدریج تا سرعت حداکثر افزایش و به طور ناگهانی کاهش می یابد.

  D) طرح ( نزولی ): سرعت جریان ابتدای دم (۲۵% حداکثر جریان ) به حداکثر رسیده و در طول بازدم تدریجاً کاهش می یابد.

تنظیم تنفس عمیق Sigh

 Sigh می تواند از آتلکتازی و احتباس ترشحات جلوگیری نماید. تعداد آن ۳ تا۶ بار در ساعت با حجم ۲-۵/۱ را برابر حجم جاری می باشد. امروز کمتر از sigh استفاده می شود به خصوص اگر بیمار روی مدSIMV قرار دارد. تهویه اجباری مثل sigh عمل می کند زیرا حجم آن بیشتر از تنفس خودبخودی بیمار است. 

مد Assist

در این حالت دستگاه تلاش بیمار برای تنفس را حس کرده و او را کمک می کند تا حجم مشخص شده، وارد ریه ها گردد این مد برای بیمارانی مناسب است که تا حدودی قادر به تنفس هستند ولی قدرت یک تنفس کامل را ندارند.

مد Assist Control A/C

این روش ترکیب دو روش قبلی است در این روش دستگاه یک وضعیت تنفسی حداقل را حفظ می کند و علاوه بر آن تلاش بیمار جهت تنفس خودبخودی را در پاسخ به فشار منفی ایجاد شده توسط بیمار حس می کند و او را کمک می نماید تا حجم کاری مشخص شده وارد ریه شود اگر بیمار تنفس نداشته باشد یا تنفس وی خیلی ضعیف باشد دستگاه بطور خودکار تنفس می دهد. مزیت این مد تنفسی این است که بیمار می تواند بدون انجام تلاشی خاص تنفس نماید یعنی بیمار در حال استراحت در ارتباط کامل با ونتیلاتور بوده و تنها برای راه اندازی یا تریگر کردن دستگاه اقدام می کند تنها مشکل موجود عدم وجود جزئی هوشمند در ارتباط با شیرهای هوا برای جداسازی به موقع بیمار از دستگاه می باشد که این امر موجب می شود در برخی مواقع بیمار بیش از حد لازم تحت تهویه مکانیکی باشد. در این مد از چهار متغیر استفاده می شود : ۱- حجم جاری ۲- نرخ تنفس ۳- فلوی حداکثر (بصورت جایگزینی برای نسبتI:E) 4- حساسیت تریگر شدن

نرخ فلوی تنفسی به صورت لیتر در دقیقه اندازه گیری می شود و بیان می کند که تنفس با چه سرعتی انجام شده است. زمان لازم برای تکمیل تنفس نیز بواسطه حجم جاری آزاد شده و نرخ فلو یا شارش مشخص می شود :

Untitledدر تنظیم حداکثر فلو دو مورد را باید مد نظر داشته باشیم: اگر نرخ فلو خیلی بالا باشد حجم مورد نظر به سرعت و با فشار بالا در بافتهای شش آماده برای تنفس (بافتهایی که مشکلی از نظر کامپلیانس و الاستیسیته ندارند) وارد می شود و در این بین بافتهای بیمار و یا غیر ارتجاعی به این حجم از هوا دسترسی نخواهند داشت و اگر جریان حداکثر مقدار خیلی پایینی داشته باشد بیمار هوای بیشتر از مقدار تنظیم شده برای ونتیلاتور درخواست خواهد کرد و بدین ترتیب یک نوع عدم هماهنگی با دستگاه پیش خواهد آمد. برای حل این مشکل از تنظیمات و اصلاحات مدرن استفاده می شود که روش افزایش فشار نامیده می شود به این صورت که ونتیلاتور نیاز اضافی بیمار به فلوی حداکثر را احساس کرده و بطور خودکار فلو را افزایش می دهد.

تنفس متناوب اجباری (Intermittent Mandatory Ventilation (IMV

مسیر هوایی و دریچه های دستگاه در حالت عادی باز هستند و بیمار می تواند از طریق آن تنفس خودبخودی انجام دهد و دستگاه نیز در فواصل زمانی مشخص شده تنفس اجباری با حجم حیاتی معین شده به بیمار اعمال نماید. در این روش دستگاه تعداد مشخصی تنفس را بر اساس تعداد تنظیم شده، به بیمار می دهد مثلا اگر بیمار ۸ تنفس داشته باشد و بخواهیم مجموعا ۱۲ تنفس در زمان مشخص به وی بدهیم تعداد تنفس مربوط به دستگاه را روی ۴ قرار میدهیم پس مجموعا به ۱۲ تنفس خواهیم رسید این نوع تنفس اعمالی به بیمار یک روش مناسب برای جدا سازی بیمار از دستگاه ونتیلاتور می باشد. برای این منظور همزمان با بهبود عملکرد تنفسی بیمار تعداد تنفس های اجباری اعمال شده به بیمار کاهش داده می شود تا زمانیکه بیمار قادر باشد بدون کمک تنفس کند.

متاسفانه دو مسئله در این سیستم وجود دارد، یکی اینکه این امکان وجود دارد که بیمار و ونتیلاتور به صورت متوالی تنفس را انجام دهند بنابراین همپوشانی یک تنفس با تنفس دیگر موجب خواهد شد فشار راههای تنفسی بالا برود. دوم اینکه حجم کار تنفسها همچنان خیلی بالا خواهد بود و این مسئله موجب آسیب در ریه ها خواهد شد.

10.1.1 

شکل(۱۰) همانند ونتیلاتور بیهوشی بیمار می تواند هم تنفس اجباری از ونتیلاتور دریافت کند(تنفس کنترل شده) و هم تنفس خودبخودی انجام داده و از یک کیسه ذخیره هوا تنفس کند [۱]

11 

شکل(۱۱) مسیر تنفس در حالت تنفس خودبخودی [۱]

 با پیشرفت فنآوری ریزپردازنده ها ، بیشتر مشکلات این نوع تنفس حل شد. بکارگیری حسگرها موجب شد تا تلاشهای بیمار برای تنفس آشکار شده و از همپوشانی و یا تداخل تنفس ها جلوگیری شود. مشکلات دیگر نیز با معرفی مدهای تنفسی تکمیلی مرتفع گردیدند.

تنفس متناوب اجباری هماهنگ

(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV

این حالت به معنی تنفس متناوب اجباری هماهنگ شده با تنفس بیمار است. بیمار از طریق مسیر تنفسی و دریچه های دمی، تنفس خود را انجام میدهد و دستگاه تنفس های اجباری خود را با تنفس بیمار هماهنگ می کند تا تداخل ایجاد نشود. حجم و تعداد تنفس از قبل تعیین شده است ولی بیمار در بین این تنفس ها می تواند بدون کمک و مانعی تنفس کند در حقیقت ونتیلاتور خود را با بیمار تنظیم می کند. در ادامه این فرآیند، تنفس های تعیین شده کاهش داده میشود که منجر به افزایش تنفس خود بیمار می شود. این باعث افزایش تاثیر گذاری عضلات می شود.

وقتی بیمار با این مد تنفسی تحت تهویه مکانیکی قرار می گیرد سه نوع تنفس را می تواند دریافت کند: تنفس کنترل شده (اجباری)، تنفس مشارکتی (هماهنگ شده) و تنفس های خودبخودی که می تواند بصورت حمایت فشاری باشد.

12 

شکل(۱۲) در SIMV اگر بیمار در بین تنفس کنترل شده یک تنفس خودبخودی انجام دهد دو نوع تنفس باهم هماهنگ می شوند [۱]

تنفس دقیقه ای اجباری (Mandatory Minute Ventilation (MMV

در این روش حداقل حجمی که در دقیقه باید وارد ریه شود مشخص می شود. به عنوان مثال اگر حجم مورد نظر بر روی ۵/۵لیتر تنظیم شده باشد بیمار باید حداقل ۱۰ تنفس با حجم جاری حدود ۵۵۰ میلی لیتر داشته باشد تا حجمی معادل ۵/۵ لیتر در دقیقه وارد ریه ها شود ولی اگر تعداد این تنفس ها ۷ عدد باشد ۳ تنفس دیگر را دستگاه ارائه میدهد. این مد تنفسی معمولا بعد از SIMV هنگامیکه بیمار کنترل بیشتری روی تنفس خود دارد استفاده میشود.

تنفس خودبخودی SPONT Spontaneous

در این روش دستگاه تنفسی به بیمار نمی دهد فقط درصد اکسیژن مورد نیاز را به وی می رساند و همچنین در صورت وقوع آپنه تنفسی آلارم آن فعال می شود و شروع به تنفس اجباری با مشخصات تعیین شده می نماید این مد تنفسی در مراحل نهایی که تصمیم بر جداسازی بیمار از دستگاه وجود دارد استفاده می شود.

تنفس با فرکانس بالا High Frequency Ventilation HFV

این روش برای بیمارانی که پذیرش ریوی کمی دارند استفاده میشود. در تنفس با فرکانس بالا تعداد بیش از ۶۰ تنفس در دقیقه با حجم جاری کمتری نسبت به سایر روشها اعمال می شود. مزیت کلی این روش کم بودن فشار میانگین مجاری تنفسی است که در نتیجه منجر به تهویه بهتر ریه هایی می شود که پذیرش کمی دارند همچنین امکان صدمات ناشی از فشار بالا به مجاری تنفسی به حداقل می رسد. این روش برای نوزادان و بیمارانی که با پارگی نای و فیبروز ریوی مواجه هستند استفاده می شود.

ونتیلاسیون با حمایت فشار (Pressure Support Ventilation (PSV

تهویه با حمایت فشاری نوعی از روش تنفسی خودبخودی بیمار همراه با کمک و حمایت در بیماران تحت ونتیلاسیون می باشد که می تواند به عنوان یک مد حمایتی کامل یا به عنوان بخشی از یک مد تنفسی بکار گرفته شود. اگر این روش از تهویه به تنهایی بکار گرفته شده باشد بایستی از تنفس های خودبخودی بیمار اطمینان حاصل کنیم زیرا در حالت PSV سیستم پشتیبانی قوی وجود ندارد. بیمار همه اجزاء تنفس را به غیر از حد فشار کنترل می کند. بیمار با تلاش برای تنفس ونتیلاتور را راه اندازی(تریگر) می کند و ونتیلاتور با توجه به حجم دقیقه ای مورد نظر، تا رسیدن به حد فشار تعیین شده فلو را انتقال می دهد . این روش تنفسی را می توان با مد دیگری نظیر مد SIMV نیز به کار برد.

فشار مثبت انتهای بازدم Positive End Expiratory Pressure PEEP

در حالت طبیعی در انتهای بازدم فشار مسیر هوایی افت پیدا می کند که امکان دارد کلاپس آلوئولها اتفاق افتاده و تبادل اکسیژن یا بعبارتی اکسیژناسیون خون کاهش پیدا کند و خون بدون اکسیژن به شریانها وارد شود. برای رفع این مشکل بایستی فشار در مجاری هوایی و بخصوص آلوئولها در سطح مثبت نگه داشته شود برای این منظور از روش ایجاد فشار مثبت انتهای بازدمی استفاده می شود. در این روش فشار انتهای بازدم بین صفر تا ۱۸ سانتی متر آب قابل تنظیم خواهد بود که در بزرگسالان عدد ۴ یا ۵ مناسب می باشد. در کل PEEP مزایا و معایبی دارد که مزایای آن عبارتند از : بالا رفتن امکان تبادل گازها و در نتیجه بالا رفتن به علت اینکه آلوئولهایی که در حالت طبیعی بسته می شدند اینک با فشار مثبت ارائه شده باز می مانند.

عوارض این روش نیز عبارتند از: پنوموتوراکس و آمفیزم زیرجلدی، کاهش بازده قلبی و کاهش فشار خون بدلیل کم شدن برگشت وریدی که دلیل آن افزایش فشار در قفسه سینه در فاز دم می باشد و احتمالا افزایش ICP (فشار داخل مغز) که این امر موجب می شود روش PEEP برای بیمارانی که تحت جراحی مغز و اعصاب قرار گرفته اند روش مناسبی نباشد. PEEP را می توان با سایر مدهای تنفس مکانیکی نظیر A/C، SIMVو یا PCV مورد استفاده قرار داد. زمانیکه این روش در تنفس های خودبخودی اعمال گردد به عنوان روش CPCP شناخته می شود.

فشار مثبت مداوم (راه هوایی) مجاری تنفسی Continuous Positive Airway Pressure CPAP

در این روش فشار مثبت مداوم در راههای تنفسی حفظ می شود. این روش برای بیمارانی بکار گرفته میشود که دارای تنفس خودبخودی هستند و دستگاه همواره فشار مثبت انتهای دم و بازدم را در مسیر هوایی حفظ می کند و در صورت آپنه آلارم می زند. این پارامتر در مواقع ادم ریوی یا هنگام جدا نمودن دستگاه از بیمار کاربرد دارد.

 فشار منفی انتهای بازدم Negative End Expiratory Pressure NEEP

این روش برای بیمارانی که تحت جراحی مغز و اعصاب قرار گرفته اند استفاده می شود و هدف از آن افزایش بازگشت وریدی و در نتیجه کاهش ICP می باشد. در سایر بیماران کاربردی ندارد.

 •           درصد اکسیژن به هوا است که بین ۲۱% تا ۱۰۰% قابل تنظیم می باشد.

•           همان حجم حیاتی است.

•           (R.R Respiratory Rate تعداد تنفس که از ۳تا۷۰ تنفس در دقیقه قابل تنظیم است.

•           Inspiratory / Expiratory Ratio I/E ratio نسبت زمان دم به بازدم است. معمولا دم کوتاهتر از بازدم می باشد و نسبت ۱ به ۲ انتخاب می شود اگر دم از بازدم طولانی تر باشد فشار خون BP و برون ده قلبی CO کم میشود زیرا بازگشت وریدی از ریه به سمت قلب راست که در مرحله بازدم انجام میشود به علت طولانی بودن زمان دم کم میشود.

•           Peak Flow یا Inspiratory Flow Rate بیانگر حداکثر سرعت جریان هوا به داخل ریه ها است (یعنی مقدار هوایی که در هر دقیقه وارد ریه ها می شود). در ونتیلاتورها معمولا می توان آنرا بین ۳ تا ۱۵۰ لیتر در دقیقه تنظیم نمود ولی در افراد بالغ معمولا بین ۲۰ تا ۶۰ مناسب است و فرمول بدست آوردن آن عبارت است از :

GHJ بنابراین برای فردی با وزن ۷۰ کیلوگرم Vt=700cc و نرخ تنفس R.R=10 با فرمول فوق مقدار حداکثر فلو IRF=28 لیتر در دقیقه بدست خواهد آمد. اگر جریان هوا کم باشد زمان دم طولانی تر خواهد شد تا حجم مورد نظر بتواند وارد ریه ها شود و چون فشار مثبت است بازگشت وریدی نیز کم می شود و بنابراین برون ده قلبی و فشار خون پایین می آیند از طرفی اگر سرعت جریان هوا بیش از اندازه باشد آلوئولها بسته شده بعلت سرعت بالای باز و بسته شدن ممکن است بخوبی باز نشوند پس در انتخاب پیک فلو باید دقت لازم را داشت.

•           (Plateau (Inspiratory Pause

به معنی وقفه دمی است و منظور از آن مدت زمانیست که پس از دم وقفه بوجود آمده و سپس مرحله بازدم شروع می شود. این زمان بین صفر تا ۲ ثانیه قابل تنظیم است ولی ۰٫۳ ثانیه مناسب می باشد بنابراین جذب گازهای تنفسی بهتر صورت می گیرد چون آلوئولها برای مدتی باز نگه داشته می شوند. شکل(۱۳) فشار راههای هوایی در طول تهویه مکانیکی را نشان می دهد. در زمان وقفه دمی فشار مقدار ثابتی را نشان می دهد.

13.1.1 

شکل(۱۳) فشار راههای هوایی در طول تهویه مکانیکی[۹]

Trigger Sensitivity در حالت کنترل یا CMV حساسیت دستگاه خاموش است چون دستگاه کاری به تلاش بیمار برای دم ندارد ولی در مودهای Assist و SIMV با تغییر میزان حساسیت می توان دقت دستگاه جهت حس کردن تلاش بیمار برای دم را تغییر داد. در دستگاهها معمولا مقادیر ۱ تا ۲۰ لیتر در دقیقه قابل تنظیم است ولی معمولا در ابتدا که بیمار به دستگاه وصل می شود حساسیت را روی عدد ۲ تنظیم می کنند و به تدریج که وضعیت بیمار بهتر می شود از ۲ به ۵ می رسانند.

MV) Minute Volume) به معنی حجم دقیقه ای است یعنی حجم هوایی که در یک دقیقه وارد ریه ها می شود و مقدار آن برابر با حاصل ضرب حجم جاری و تعداد نرخ تنفس بوده که برای افراد بالغ حدودا باید ۷ لیتر باشد.

تنظیم درصد اکسیژن هوای دمی Fio2:

عوامل مؤثر در میزان تحویل اکسیژن به بافت ها شامل برون ده قلبی، غلظت هموگلوبین و میزان اشباع هموگلوبین از اکسیژن می باشد و هدف از اکسیژن درمانی در بیمار دچار هیپوکسمی آنست که اکسیژن رسانی به بافت ها در حدی افزایش یابد که در سطح سلول متابولیسم بی هوازی به متابولیسم هوازی تغییر کند. میزان Fio2 ونتیلاتور ۲۱ تا ۱۰۰ درصد است و بر اساس جواب ABG میزان Fio2 تنظیم می گردد تا میزان PaO2 خون شریانی به بیشتر از ۶۰ میلی متر جیوه و میزان O2sat به بیشتر از ۹۰ درصد برسد. (البته در بیماران دارای بیماری های انسدادی مزمن ریه PaO2 حدود mmHg 50 قابل قبول می باشد). برای جلوگیری از مسمومیت با اکسیژن بهتر است FiO2 در طولانی مدت کمتر از mmHg 60 حفظ گردد. ضمناً درجه حرارت دمی باید حدود ۳۶-۳۲ درجه سانتی گراد باشد، زیرا هوای سرد راههای هوایی را تحریک کرده و هوای گرم باعث افزایش خاصیت شکنندگی ریه ها می شود. 

IMG_4520     

تنظیم زنگ های خطر ونتیلاتور(Alarm system)

  زنگ های خطر از نظر محافظتی برای بیمارانی که با دستگاه تهویه مکانیکی تنفس می نمایند اهمیت زیادی دارد. تنظیم صحیح محدوده زنگ های خطر بسیار مهم است زیرا اگر محدوده خطر کم باشد، دستگاه مکرراً زنگ های خطر را به صدا درآورده و هنگامی که محدوده خطر زیاد باشد، امکان اطلاع از وضعیت بیمار به طور دقیق فراهم نخواهد بود. در صورتی که سیستم خطر ونتیلاتور به صدا در آمد بلافاصله بر بالین بیمار حضور یافته و او را مورد بررسی قرار دهید، اگر از ونتیلاتور جدا شده او را مجدداً به ونتیلاتور وصل نمائید و در صورتی که به سرعت نمی توانید به علت بروز مشکل پی ببرید بیمار را از دستگاه جدا کرده و با آمبوبگ تهویه نمائید و برای رفع مشکل از همکارتان کمک بخواهید. اگر بیمار به ونتیلاتور وصل است و سیستم خطر به صدا درآمده و بیمار شما دیسترس تنفسی ندارد، طبق موارد زیر نوع مشکل را معین نموده و آن رفع نمائید:

  A) اخطار مربوط به کاهش فشارLow pressure Alarm

  این اخطار هنگام جدا شدن بیمار از دستگاه، جدا شدن لوله ها و نشت هوا از لوله ها اعلام می شود و معمولاً معیار آن ۱۰-۵ سانتی متر کمتر از حداکثرفشار راه هوایی یا ۱ تا ۲ سانتی متر آب کمتر از فشار مثبت انتهای بازدمی تنظیم می گردد. و باید سیستم جهت رفع اشکال مورد بازبینی قرار گیرد.

  B) اخطار مربوط به افزایش فشار(High pressure Alarm)

  این اخطار جهت آگاهی از افزایش فشار راه های هوایی، بیش از حد در نظر گرفته شده، تنظیم می گردد و معمولاً به میزان ۱۰ تا ۱۵ سانتی متر آب بالاتر از حداکثر فشار دمی تنظیم می شود. برخی علل فعال شدن این اخطار افزایش ترشحات، خم شدن لوله ها، گاز گرفته شدن لوله تراشه به وسیله بیمار، افزایش مقاومت راه هوایی ( برونکواسپاسم ) و کاهش کمپلیانس ریه ( ادم ریه ) و جنگ با ونتیلاتور می باشد. علت مشکل باید شناسایی و رفع گردد و نهایتاً بر اساس وضعیت بیمار گاهاً لازم است تنظیم ونتیلاتور تعییر نماید.

  C) اخطار مربوط به تهویه دقیقه ای(minute ventilation alarm)

  معمولاً به صورت ۵ تا ۱۰ لیتر پائین تر و بالا تر از حجم دقیقه ای تنظیم می شود. کاهش آن به دلیل نشت دستگاه و افزایش آن به دلیل افزایش تعداد تنفس یا حجم جاری است. اضطراب، درد، اسیدوز متابولیک به دلیل هیپوکسی و هیپوکسمی می توانند باعث افزایش MV گردد.

  D) اخطار مر بوط به کاهش فشار اکسیژن(low oxygen pressure)

۳ نظر

  1. سلام ممنون از اطلاعات تون.خوب بود

  2. خوب بود و مناسب. ممنون از زحمت شما

  3. مرسی ولی کامل نبود

پاسخ بدهید

ایمیلتان منتشر نمیشودفیلدهای الزامی علامت دار شده اند *

*